פסק-דין בתיק ע"נ 1015-08

העובדות

זהו ערעור על החלטת המשיב מיום 15/01/2008, לפיה אין קשר בין מחלת הסוכרת ממנה סובל המערער לבין תנאי שירותו במשטרה. ההחלטה ניתנה על יסוד חוות דעת רפואית של ד"ר דב גפל מיום 16/09/2007.

ד"ר גפל בחוות דעתו מציין כי המערער הוא ילד 1958. בשנת 1996 התלונן על יובש בפה, נבדק ואובחן כחולה סוכרת. בדיעבד התברר שבמשך כארבעה חודשים, עד לגילוי הסוכרת, סבל מתסמינים אופייניים למחלה שהם: יובש בפה, צימאון ושתייה מרובה. המערער קיבל  טיפול תרופתי וסובל גם מאבנים בכליות ובדרכי השתן. בעת גילוי הסוכרת שקל כ-90 ק"ג וגובהו 1.67 ס"מ. לדבריו בעת הבדיקה תנאי השירות שלו במשטרה היו קשים מאוד. הוא שימש כקצין מבצעים ועבד שעות מרובות. נוסף על כך, שהה בזירת האירוע בה נרצח ראש הממשלה, יצחק רבין ז"ל ונקלע לאירועים חבלניים, במהלכם נאלץ לסייע באיסוף חלקי גופות. המדובר במערער חולה בסוכרת מסוג 2, עם הפרעה בשומני הדם ועודף משקל גוף. צירוף זה של מצבים חולניים קרוי "תסמונת מטאבולית" ומשערים שהפגם העיקרי בו הוא חוסר פעילות תקינה של ההורמון אינסולין. עומס גופני כגון שעות עבודה מרובות ובלתי סבירות וכן לחץ נפשי כפי שתיאר המערער אינם מקובלים על פי הספרות הרפואית המערבית כגורמים לליקוי בפעולת ההורמון אינסולין. לפיכך, אין קשר בין תנאי השירות של המערער, לבין מחלת הסוכרת שפרצה אצלו.

המערער מסתמך על חוות דעת של פרופ' רפפורט מיום 01/07/2008 הסבור כי יש קשר בין דחק נפשי להופעת מחלת הסוכרת. קשר זה מתבסס על נתונים בחיות מעבדה,מחקרים ועבודות בחולים.גם הוא מודה כי לא ניתן להגיע למסקנה גורפת לגבי כלל החולים ויש לבחון כל חולה לגופו, בהתחשב בעצמת הדחק הנפשי, סמיכות הדחק להתפרצות המחלה ומאפיינים כגון: משקל, פעילות גופנית, גיל ורקע משפחתי. בנוגע למערער, פרק הזמן בו שהה בתנאי מתח חמורים ועצמת הדחק הנפשי בו היה שרוי היה בהם די והותר,לדעתו, כדי לשמש כגורם סביבתי הנחוץ להתפרצות סוכרת סוג 2. בהעדר גורם הדק זה ספק רב אם המחלה הייתה פורצת אצלו אי פעם. נוסף על כך, יש קשר בין הפרעות שינה לבין שיבוש מאזן הסוכר והופעת סוכרת. המערער סבל מהפרעות שינה קשות במשך תקופת עבודתו והפרעות אלה תרמו תרומה משמעותית להופעת הסוכרת אצלו. העובדה שהיה במשקל עודף נגרמה במידה ניכרת בשל תנאי שירותו, חוסר יכולת להתמיד בפעילות גופנית סדירה ומשטר תזונה כמתחייב ממחלתו תרמו להמשך עליות רמות הסוכר והחמרה במחלתו.

בתגובה לחוות דעתו של פרופ' רפפורט הגיש ד"ר גפל חוות דעת מגיבה מיום 29/01/2009. כאמור, בחוות דעת זו, ד"ר גפל אינו משנה את מסקנותיו מחוות הדעת הקודמת. בחוות דעתו המגיבה מציין ד"ר גפל כי המרכיב החשוב ביותר בהתהוותה של סוכרת סוג 2 הוא גורם גנטי. דחק נפשי ותנאי עבודה כמו אלה של המערער אינם גורמים לפגם בפעולת האינסולין שהוא הפגם המטאבולי הבסיסי במחלה זו. סוכרת סוג 2 מתאפיינת בעליית ריכוז הגלוקוז בדם, עמידות לפעולה של אינסולין ופגם יחסי בהפרשת אינסולין. מחלה זו נעשית נפוצה יותר ויותר, בחלק גדול של המקרים בשל השמנת יתר והעדר פעילות גופנית. במקרים רבים מעורבים גורמים גנטיים וסביבתיים שהינם בלתי מוגדרים בשלב זה של המחקר. הנפיצות שונה באופן מובהק בין קבוצות אתניות שונות, לחלק נכבד מהחולים יש לפחות הורה אחד חולה במחלה. קרוב משפחה מדרגה ראשונה חולה סוכרת סוג 2 נמצא בסיכון מוגבר לחלות במחלה. קיים גם בסיס מחקרי לכך כי יש קשר סיבתי בין עישון סיגריות לסוכרת, אך אין אפשרות להצביע על גורם ספציפי אשר לאורך זמן אשם בהתהוות או בהתפרצות סוכרת סוג 2. ד"ר גפל מסתייג מהאמור בחוות הדעת של ד"ר רפפורט לעניין המלצות האגודה הישראלית לסוכרת ומתייחס גם למגבלות המאמרים שמצטט פרופ' רפפורט.

המערער, בתצהירו חוזר על הנטען בכתב הערעור ותומך את גרסתו בתצהירים של מר דוד אלויה, חבר לעבודה וכן בתצהירו של מר עלי זמיר ששימש קצין בתקופה בה שירת המערער. מר בן חמו אבי מצהיר נוסף, פיקד ישירות על המערער בשנים 1995-1997.כעולה מן התצהירים המערער עבד בתנאי לחץ ומתח בכל תקופת עבודתו.

לתוכן החקירות הנגדיות נתייחס במידת הצורך בפרק הבא.

פסק הדין

החזקה כי מחלה שנגרמה בזמן השרות נגרמה עקב השירות אינה קיימת במקרה דנן מאחר והמדובר בשרות ארוך  שמטבעו יתגלו בו פגימות מפגימות שונות שהיו פורצות גם ללא קשר לשירות.

באשר למחלת הסכרת סוג 2 :

 בפסקי דין רבים התייחסנו לכך כי בבסיסה של מחלת הסוכרת עומדת נטייה גנטית להופעתה. עם זאת, בכדי שהפוטנציאל הגנטי יתממש ותתפתח המחלה, יש צורך בפעולת גורם חיצוני-סביבתי.

בכללם של גורמים סביבתיים פוטנציאלים לענייננו ניתן למנות, לדעת מומחי הרפואה, וירוסים, תזונה, תרופות וחומרים כימיים מסוימים. מחלת הסוכרת הינה מחלה אוטו-אימיונית ("חיסון עצמי"), בה מפתח הגוף נוגדנים לתאי הביתא, הנמצאים בלבלב, והממונים על יצור אינסולין. עם תחילת תהליך החיסון העצמי, מופיעים נוגדנים לתאי הביתא, אך התהליך מגיע לכדי מימוש קליני, בדמות מחלת סוכרת, רק משנהרסו 90% מתאי הביתא.

בהקשר זה דנו בעבר בשאלה האם יכול דחק נפשי להפעיל את התהליך האוטואימוני המוביל לסוכרת. נכון להיום ההלכה היא, כי אין אסכולה רפואית מקובלת התומכת באפשרות של קשר כזה.

לשאלה מתי עולה דעה רפואית לכדי אסכולה, ניתנה תשובה ברע"א 2027/94 צביה קליג נ' קצין תגמולים, פ"ד נ(1) 529, 538), שם כתב השופט זמיר את הדברים הבאים:

"שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה, אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית.  כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד.  בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על ידי מחקרים".

הראיות התומכות בקיומו של קשר סיבתי אינן מגיעות על פי מבחני הפסיקה עד כדי אסכולה רפואית.גם המסמך מע/1 ככל שהוא מתייחס לסכרת סוג 2 אינו אומר זאת. המומחה  החתום על מכתב זה עצמו מציין כי המדובר במחקר מסוג CROSS SECTION   שאינו יכול בתור שכזה לשמש הוכחה חד משמעית לקשר סיבתי בין דחק לסוכרת.המסמך הנוסף שהוגש מתוך TEXTBOOK OF DIABETES  אומר אמנם כי קיימים מחקרים לפיהם לחץ נפשי ברמות גבוהות יכול לשמש גורם הדק להופעת סוכרת אולם אין קביעה ברורה לכך.כל שקיים היום בעולם הרפואה, לתמיכה בקיום קשר סיבתי הם מאמרים ומחקרים שגם אם נתמכים על ידי חוקרים, הם אינם מייצגים את הדעה הרווחת בעולם הרפואה ואין להעמידם בדרגה אחת עם הספרות הרפואית המבוססת.

פרופ' רפפורט בעצמו מודה בחקירה נגדית כי במאמר שכתב יחד עם אחר צויין כי"המחלוקת שנוגעת לתפקידה של העקה הפסיכולוגית וקידום התפתחות מחלת הסוכרת טרם יושבה..." וכי צריך לבדוק כל מקרה לגופו ובכך אנו עוסקים בהמשך.

אין אנו מוצאים לנכון להתייחס בהרחבה למאמרים השונים אליהם הפנה פרופ' רפופורט מהטעם שהנושא והמאמרים נסקרו בפסקי דין רבים,לרבות בפסקי דין של הוועדה בהרכבה הנוכחי וכן בפסק דינו של בית המשפט המחוזי בבאר שבע מן העת האחרונה בע"א 56988-02-13 אליו הפנה ב"כ המשיב בסיכומיו והוא מן העת האחרונה.

 עם זאת,הפסיקה קובעת כי בהעדר הוכחת אסכולה רפואית אין כדי לסתום את הגולל על האפשרות להוכיח את הקשר בין המחלה לבין השירות.קיומה של אסכולה תומכת בעמדת המערער מעבירה את נטל  הבאת הראיות לקצין התגמולים. במקרה דנן, הנטל נשאר במלואו על המערער.ראה לעניין זה גם ע"א 56988-02-13 מחוזי באר שבע שצוטט לעיל לרבות האסמכתאות המפורטות שם בהרחבה.